Contas hospitalares superestimadas, exames desnecessários e reembolsos indevidos são algumas das irregularidades apontadas em estudo
 |
Fraudes incluem procedimentos desnecessários
Pixabay
|
A cada R$ 100 pagos pelos planos de saúde a hospitais, clínicas, laboratórios e
médicos, R$ 15 correspondem a algum tipo de fraude. É o que mostra um estudo
inédito do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) e da empresa PwC
Brasil.
Segundo o relatório, o total estimado
com as fraudes em 2016 chegou a R$ 20 bilhões (R$ 22,6 bilhões em valores
atualizados).
Naquele
ano, as despesas das operadoras de planos de saúde com assistência aos
beneficiários totalizaram R$ 137,1 bilhões.
 |
| Publicidade |
A cifra de R$ 20 bilhões identificada pelo estudo inclui desde fraudes
praticadas pelos próprios usuários dos planos, como o empréstimo de carteirinha
e pedidos de reembolso indevidos, mas principalmente atos dentro dos hospitais
e consultórios, com destaque para faturas superestimadas, pacientes fantasmas e
procedimentos desnecessários.
Segundo
a PwC Brasil, R$ 11 bilhões se referem a fraudes em contas hospitalares e R$ 9
bilhões a exames. O IESS calcula ainda que por causa das burlas, os custos dos
procedimentos médicos para os pacientes acabam custando um terço mais do que
deveriam.
José
Figueira, sócio da PwC Brasil, explica que esse tipo de problema torna ainda
mais cara a mensalidade dos planos de saúde.
"[As
fraudes] oneram toda a cadeia, porque precisa de mais gente para fiscalizar,
cria mais burocracia... no final do dia, tem uma conta a se pagar e pode cair
para quem paga o plano de saúde, principalmente aqueles com
coparticipação."
O
Brasil tem atualmente cerca de 47,3 milhões de beneficiários de planos de
saúde. Juntas, as empresas que operam esses planos receberam R$ 95,3 bilhões
por contraprestação de serviços entre janeiro e junho de 2018 (últimos dados
disponíveis). Os repasses aos prestadores de serviço foram de R$ 79,1 bilhões
no período, conforme dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Os reajustes dos planos individuais
ou familiares, regulados pela ANS, acumularam
alta de 55% nos últimos cinco anos.
Gastos em hospitais sobem R$ 49 bilhões
A Anahp (Associação Nacional de
Hospitais Privados), que reúne mais de cem instituições, detectou em um estudo
que a ineficiência do sistema de saúde suplementar fez com que aumentasse 70% a
utilização dos serviços entre 2012 e 2017. Os gastos assistenciais no período
subiram R$ 49 bilhões.
Entre outros motivos que levaram ao aumento
dos custos assistenciais a Anahp aponta, além do modelo de remuneração, o fato
de pacientes procurarem especialistas de áreas distintas para um mesmo
problema, o que pode levar a exames em duplicidade; a falta de um prontuário
único, que tenha todo o histórico de exames do paciente, entre outros.
Em
nota, a Associação Nacional de Hospitais Privados defendeu ações para combater
as fraudes e a corrupção no mercado de saúde suplementar.
A
entidade reconhece que tais práticas contribuíram para o atual cenário da saúde
no país, mas afirma que a maioria das organizações atua de forma correta.
Solução do problema inclui mais transparência
"Fraude é uma modalidade de corrupção e,
portanto, são conceitos distintos. No Brasil, a corrupção privada ainda não é
caracterizada como crime, devendo existir um agente público na relação para que
a corrupção fique caracterizada", diz um trecho do estudo.
O
IESS critica ainda o modelo usado na remuneração aos prestadores de serviço
privado no Brasil, que é o fee-for-service, conhecido como 'conta aberta', em
que se paga pelo volume de procedimentos realizados, muitos deles sem
necessidade.
Para
o instituto, é preciso discutir um sistema que consiga mensurar também a
qualidade e o melhor desfecho clínico.
O sócio da PwC Brasil dá o exemplo de um
paciente que tenha feito uma cirurgia em um hospital privado, integralmente
paga pelo plano de saúde. Ao final, o beneficiário não irá receber um
detalhamento de tudo o que foi feito — apenas a operadora do plano fica com
essa conta — e não poderá contestar eventuais distorções.
Um
marco regulatório que conte com instrumentos de fiscalização e transparência é
apontado pelo IESS e pela PwC como fundamental para evitar desperdício de
dinheiro.
"O
que a gente enxerga quando falamos de melhoria no combate a fraudes e problemas
relacionados à corrupção no setor de saúde, é que quanto mais informações
tiverem disponíveis para as empresas, fornecedores, planos de saúde, mais você
tem elementos para estabelecer um padrão de mercado e poder verificar o quem ou
o que está fugindo desse padrão", acrescenta Figueira.
R7
COMPARTILHE
Curta Nossa Página no Facebook
